Newborn holding mothers thumb. A little grain, shot at 250 ISO
PTA 05/2014 Mai
11945_008_005 Publikationsname / Publikationsnummer / E-Tag TT.MM.JJJJ (optional)

Usage: Online (20180717) 
 *** Local Caption *** © Bart Sadowski / iStock



'Zorgprofessionals vinden het lastig los te laten en wel verantwoordelijk te zijn'

Hajo  Wildschut deed na zijn afstuderen internationaal research. Daarna was hij als gynaecoloog-perinatoloog jarenlang verbonden aan de afdeling Verloskunde en Prenatale Geneeskunde van het Erasmus MC te Rotterdam. In 2011 vertrok hij naar het Westfriesgasthuis te Hoorn. Inmiddels is hij met pensioen.

   Gynaecoloog

Ank de Jonge werkt aan de afdeling Midwifery Science van de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen (AVAG) en Amsterdam UMC. Ze is voornamelijk bezig met onderzoek, maar heeft ook jarenlange internationale  ervaring als verloskundige en werkt momenteel in de eerstelijn in Nederland.

Verloskundige en universitair docent

Is er wetenschap[pelijk bewijs dat de kwaliteit van geboortezorg verbetert als er meer wordt samengewerkt?

HW ‘Er is geen hard wetenschappelijk bewijs dat beter samenwerken  – of integrale zorg in welke vorm dan ook – de kwaliteit verbetert of leidt tot lagere babysterfte. Dat moet ook onderzocht worden, er moet meer gemeten worden. Maar wat weerhoudt ons om toch al samen te werken?  De daling van babysterfte is al ingezet voordat integrale geboortezorg werd geïnitieerd, maar ik denk dat meer samenwerking tussen de alle disciplines zeker ook heeft bijgedragen aan de kwaliteitsverbetering.  Door discussies en aandacht voor het probleem is er vaak al meer alertheid bij professionals. In  regio’s in Nederland waar pilots draaien  bewijzen metingen wel dat tevredenheid bij zowel moeders als zorgverleners is gestegen.’

AdJ ‘Er is nog te weinig onderzoek gedaan naar effectieve samenwerking in geboortezorg om een claim te kunnen leggen op een aanpak. Dat is ook lastig omdat er niet één blauwdruk is voor die samenwerking. Ik zie ook dat de druk om samen te werken soms enorm veel frustraties oplevert. Dan spelen er zaken op het gebied van mededinging, financiële kwesties of juridische kwesties. Die frustraties leveren soms zelfs verslechterde samenwerking op. Dat doet de kwaliteit ook geen goed. ‘

Wat is bekend over de succesvolle cases, zoals IGO’s die al een eindje op weg zijn? Wat zijn belangrijke effecten van nieuwe organisatie rond geboortezorg?

HW: ‘Er zijn zijn 6 IGO’s (integrale Geboortezorg-organisatie) gestart in 2017. Ik ben betrokken bij die in Hoorn. Daar werkt het inmiddels goed. 1e en 2e lijn werken samen en over en weer is er waardering voor elkaars vakgebied. Het effect is meer communicatie en minder losse eindjes of tegenspraak in aanpak voor de moeder.  Meer veiligheid dus. Als groep overzie je de grijze stukjes tussen alle disciplines beter. Dat is zeker belangrijk voor kwetsbare groepen, voor (aanstaande) moeders en kinderen die zich in een omgeving bevinden die niet altijd veilig is. Bijvoorbeeld als er sprake is van huiselijk geweld, armoede verwaarlozing of verslavingen. Je kunt dan niet zeggen als zorgentiteit: los het maar op, kraamverzorgende of kinderarts.

Je kijkt samen naar een oplossing, je maakt een plan, gaat bijvoorbeeld op zoek naar andere organisaties die een rol kunnen spelen in dergelijke gevallen, zoals een POP-poli. Het plan is dan de leidraad.

AdJ ’Samenwerking is belangrijk, maar het is nog te vroeg om een bepaalde vorm van samenwerking in te voeren. Er zijn nu overal in het land experimenten en trajecten gaande en er zijn vele interessante ontwikkelingen. IGO’s zijn samenwerkingsvormen rond een gezamenlijke geldpot. Het is belangrijk om de verschillende vormen van samenwerking te evalueren om te kijken wat werkt in welke regio. Dat wordt nu nog te weinig gedaan. Uit de literatuur blijkt dat continuïteit van zorg door verloskundigen, die waar nodig nauw samenwerken met andere zorgverleners, tot de beste uitkomsten leidt. Maar ook deze zorg kun je op verschillende manieren invullen; een vrouw kan begeleid worden door een klein team van verloskundigen of door een vaste (caseload) verloskundige. En alle vrouwen kunnen standaard een of twee keer een consult bij de gynaecoloog hebben of alleen andere zorgverleners zien als daar een reden voor is.  In Engeland en Schotland wordt nu vanuit de overheid deze continuïteit van zorg gestimuleerd.

Wat zijn de grootste uitdagingen om die samenwerking tot stand te brengen?

HW:  ‘Wantrouwen overwinnen is de grootste uitdaging. Aannames laten varen en luisteren naar elkaar is belangrijk. Ik heb dat zelf ook moeten oefenen. Gynaecologen hebben de neiging het gesprek te domineren. We komen uit een paternalistisch zorgpatroon: ik zal zeggen wat goed is. Andersom hadden verloskundigen en kraamverpleegkundigen het stereotype beeld dat gynaecologen vooral veel geld wilden verdienen en tegen thuisbevallingen zijn. Soms zit er een kern van waarheid in en dat moet dan ook erkend worden.  Wij zijn het gesprek gestart onder begeleiding van neutrale deskundigen en hebben al deze aannames besproken. Het kan zo maar een jaar of anderhalf jaar duren voor die samenwerking echt gaat lopen. Zorg ondertussen dat kleine succesjes gevierd worden, blijf intervisiegesprekken voeren waar onvrede en frustratie ook een plek heeft en schakel een deskundige gespreksleider in zonder belangen.‘

AdJ. ‘ICT is nog een struikelblok voor samenwerking. Makkelijk gegevens uitwisselen uit een dossier kan nog te weinig. Financiën zijn ook vaak een probleem: als financieringsstromen anders gaan lopen staat iedereen plots op scherp: hoe wordt de koek verdeeld en wie heeft het daarin voor het zeggen? Maar een heel belangrijk punt is autonomie. Er is veel angst om die te verliezen. Wat als je van een protocol of plan wil afwijken omdat een vrouw zaken anders wil of omdat het protocol in haar situatie niet goed past. Er is angst dat dit moeilijker kan in een grote organisatie als verschillende zorgverleners het samen eens moeten worden. .’

Is de (aanstaande) moeder in the lead met besluitvorming of juist het team, dat beleidsbeslissingen en behandeling wel stuurt?

HW Je hebt een eigen verantwoordelijkheid voor de zwangere en de behandeling ervan. Maar je bepaalt niet langer alleen wat goed is vanuit medisch technisch perspectief. Ik noem het wel eens een paradigma shift.  Artsen raken nogal eens geïrriteerd als patiënten zich niet aan advies houden. Terwijl de focus meer en meer naar de cliënt schuift, sterker nog; cliënten laat je zoveel mogelijk keuzes zelf maken. Dat is een kanteling. Zorgprofessionals vinden het lastig los te laten en wel verantwoordelijk te zijn. Aan de andere kant cliënten zijn niet achterlijk, kennen zichzelf goed en het gros is steeds beter geïnformeerd door internet. Help ze met zoeken in de juiste bronnen. Overtuig ze van wat goed is in plaats van te dicteren. Vrouwen die niet goed kunnen aangeven wat ze willen, kun je wat meer aan de hand nemen en keuzes voorleggen.

Adj. Shared decision making helpt zorgverleners om zorg aan te laten sluiten bij de behoeften van een vrouw. Als een vrouw tijdens de zwangerschap zegt ik wil absoluut geen ruggenprik, maar tijdens de bevalling zegt ze: Ank ik trek het niet meer, dan is een ruggenprik niet de eerste keus. Ook al is een ruggenprik de meest effectieve pijnmedicatie, andere middelen zoals lachgas of een bad helpen vrouwen om meer gevoel van controle te hebben tijdens de baring. Aan de andere kant zijn er vrouwen die al hebben aangegeven zo weinig mogelijk pijn te willen ervaren, ook al heeft medische pijnbestrijding mogelijk bijwerkingen; voor hen is een ruggenprik geschikt.  Je kunt kijken naar Value Based Healthcare en zeggen: het maximaliseren van de zorg op basis van wat de cliënt belangrijk vindt, zou  de norm moeten zijn.’

Wat zijn de wensen van (aanstaande)moeders, wat vinden zij het belangrijkst? Meer effectieve zorg: minder willekeur in opvattingen en aanpak? Samen beslissen? Pijnstilling? Emotionele fit met de zorgverleners?

HW ‘We hebben in Noord-Holland een antropoloog die vraag laten onderzoeken (Download hier: Rapportage De vrouw aan zet DEF).  Moeders blijken het belangrijk te vinden om goede en uniforme uitleg te krijgen. Over pijnstilling bijvoorbeeld. Er is soms wat tegenspraak in de uitleg van procedures of behandelingen kennelijk. Ook keuzes goed voorleggen, kan beter.  Maar ook heel belangrijk is persoonlijke aandacht. Ik weet dat gynaecologen vooral aandacht hebben voor medisch technische zaken. Vraag een zwangere vrouw eens wat het komend moederschap voor haar betekent is of hoe de relatie met haar moeder is. Goede communicatie is helemaal belangrijk rond de echo-screening. Daar ziet de zwangere ook van alles maar het is niet goed te duiden. Als de echoscopist dan weinig zegt of slecht uitlegt, wordt dat als zeer vervelend ervaren. Een vierde belangrijk aandachtspunt is de overdracht van de zorg. Vooral in het ziekenhuis kan er zomaar iemand aan je bed staan waarvan je denkt: wie is dit? Het komt nog steeds voor dat medici zich niet voorstellen. Een ander punt van jonge moeders is de nazorg. De verloskundige aandacht verdwijnt al snel na de bevalling en dat wordt wel als drastisch ervaren na maanden begeleiding en onderzoek. In de nazorg vinden moeders het ook lastig kritiek te geven.  Ze zijn bang voor de gevolgen hiervan bij een volgende zwangerschap. Maar ook kleine zaken kunnen beter, zoals parkeerplekken dichtbij de ingang van het ziekenhuis en rolstoelen waar je geen euromuntje voor nodig hebt.

[Hier een kader of een quote met het voorbeeld uit het boekje Geboren”!: Hou altijd een Euromunt bij de hand’)

AdJ ‘Ik weet dat veiligheid het belangrijkst is voor vrouwen. Maar veiligheid gaat niet alleen over goede medische uitkomsten maar ook over bijvoorbeeld controle ervaren over wat er gebeurt, gerespecteerd worden en zelf keuzes kunnen maken.  Want zwangeren zijn geen patiënten, ze zijn niet ziek. Het gros van de vrouwen baart zonder complicaties en dan is er veel ruimte voor persoonlijke wensen. Het mag meer als een life event worden gezien  waarbij alleen ingegrepen wordt als het noodzakelijk is.’

 Waarom is dit boek geschreven, wat maakt het een goede toevoeging op bestaande informatie?

AdJ ‘Het is een ruggensteun voor discussie over integrale zorg. Het biedt een leidraad voor meerdere vormen van organisatie, want er is niet één blauwdruk. Daarnaast is het ook een naslagwerk voor zorgverleners.’

HW ‘Dit boek gaat over de context van zwangerschap en bevallen. Wat is kwaliteit van zorg en Evidence Based Medicine ons waard als we niet weten hoe we bezig zijn?  Dit boek is hopelijk de brug naar incorporatie van integrale zorg in de dagelijkse praktijk, met alle variaties die daarin voorkomen.’